Un error de dispensación, dos experiencias y una
reflexión sobre la seguridad del paciente
Hay errores en la práctica farmacéutica que dejan una
consecuencia inmediata y evidente. Otros, afortunadamente, no producen daño
alguno.
Pero existe una tercera posibilidad que quizá sea la más
importante para quienes trabajamos en farmacia:
un error que no produjo daño, pero que pudo haberlo
producido.
Ese tipo de situaciones debería obligarnos a detenernos,
analizar lo ocurrido y preguntarnos qué podemos hacer para evitar que vuelva a
suceder.
Porque en seguridad de medicamentos, que “no haya pasado
nada” no significa necesariamente que el sistema haya funcionado bien.
A veces significa simplemente que tuvimos suerte.
Un caso que ocurrió en Brasil
En 2023 se conoció en Brasil el caso de un bebé de dos meses
al que, según los primeros reportes, se le habría administrado brimonidina
en lugar de bromoprida, y aunque fue algo que paso ya hace un tiempo, no
deja de ser muy interesante para reflexionar.
Los nombres pueden parecerse, pero estamos hablando de
medicamentos completamente diferentes.
El caso generó una enorme preocupación y puso nuevamente
sobre la mesa un problema conocido en seguridad de medicamentos: las
confusiones relacionadas con nombres, sonidos, presentaciones o características
semejantes.
Es importante aclarar que, aunque inicialmente la
administración de brimonidina fue relacionada con el fallecimiento del niño,
posteriormente la investigación policial concluyó que la causa de muerte fue
una neumonía neutrofílica bilateral y que no se detectó brimonidina en
las muestras analizadas.
Por tanto, sería incorrecto afirmar que la brimonidina causó
la muerte.
Pero eso no elimina la enseñanza que dejó el caso.
El Consejo Federal de Farmacia de Brasil utilizó la
situación para llamar la atención sobre la seguridad en la dispensación y sobre
la necesidad de establecer barreras que permitan prevenir errores de
medicación.
Y aquí es donde considero que debemos mirar también hacia
nuestra propia realidad.
Un caso que me ocurrió en Panamá
Hace algunos años me encontraba trabajando en la sede de una
empresa que tenía once sucursales: siete en Chiriquí y cuatro en Panamá.
En aquel momento ocupaba la posición que la empresa
denominaba Gerente de Medicamentos, por lo que recibí la comunicación de
un cliente bastante molesto.
Había solicitado Cibrón, pero en la farmacia le
habían entregado Cebión.
El cliente estaba comprensiblemente disgustado.
Le ofrecí mis disculpas y le expliqué que tomaríamos las
medidas correspondientes con el personal involucrado.
Pero también consideré importante explicarle algo:
“Afortunadamente, estimado señor, en su caso le dieron
vitamina C, porque Cebiòn contiene ácido ascórbico. Y sabemos que la vitamina C
resulta hasta conveniente en su caso, pero eso no borra el hecho de que se
equivocaron.”
Y continué explicándole que tomaríamos las medidas de
corrección internas y que utilizaríamos el incidente como una oportunidad de
aprendizaje.
Le dije algo que todavía considero fundamental:
“Lo importante es que no se repita un error como este.
Por fortuna, este caso fue inocuo, pero no nos podemos dar el lujo de que un
cliente sufra un daño por un error que pudo haberse evitado.”
El cliente finalmente quedó tranquilo.
Pero para nosotros el asunto no terminó con aquella llamada.
Fuimos a la farmacia y conversamos con el regente y con la
asistente que había atendido al cliente.
Hubo, por supuesto, un llamado de atención. El error debía
reconocerse y corregirse.
Pero decidimos no convertir el episodio simplemente en un
regaño o en una búsqueda de culpables.
Lo convertimos en una herramienta de aprendizaje.
El caso fue utilizado posteriormente dentro del programa de
educación que desarrollábamos para nuestro personal farmacéutico.
De esta manera, una equivocación ocurrida en una sucursal
podía convertirse en conocimiento para las demás.
Y esa experiencia me dejó una enseñanza que considero
vigente hasta hoy:
Un error que no produjo daño no debe ser ignorado. Debe
ser analizado para evitar que el próximo error sí lo produzca.
Cuando la similitud de un nombre se convierte en un
riesgo
Los medicamentos cuyos nombres pueden confundirse por su
similitud fonética o visual forman parte de un problema conocido
internacionalmente como LASA: Look-Alike, Sound-Alike. Lo que yo
denomino a manera personal, “Se ve igual y hasta se menciona parecido pero
son diferentes”
La confusión puede producirse por diferentes razones:
- nombres comerciales o de principios activos parecidos;
- nombres que suenan de manera semejante;
- envases o etiquetas similares;
- concentraciones diferentes del mismo medicamento;
- ubicación cercana en los anaqueles;
- presión de trabajo; muy importante en nuestro tiempo, donde una persona sola atiende una fila de pacientes.
- interrupciones durante la dispensación;
- recetas poco legibles;
- falta de doble verificación;
- desconocimiento o falta de capacitación.
- ¿Por qué ocurrió?
- ¿Había un procedimiento que pudiera haberlo evitado?
- ¿El procedimiento era conocido?
- ¿Se estaba aplicando?
- ¿Los medicamentos estaban ubicados de manera segura?
- ¿Había suficiente supervisión?
- ¿Existían interrupciones o sobrecarga de trabajo?
- ¿El nombre o presentación favorecía la confusión?
- ¿El resto del personal conoce el riesgo?
- ¿Qué podemos cambiar para que no vuelva a ocurrir?
Por eso, reducir el problema a:
“La persona se equivocó”
es una explicación demasiado sencilla.
La pregunta que debemos hacernos es otra:
¿Qué barrera de seguridad permitió que el error
ocurriera?
La realidad panameña también tiene un marco regulatorio
Este tema no es ajeno a nuestro país.
En Panamá, el Ministerio de Salud, a través de la Dirección
Nacional de Farmacia y Drogas (DNFD), desarrolla las funciones de
regulación y vigilancia sanitaria dentro del marco establecido actualmente por
la Ley 419 de 1 de febrero de 2024, reglamentada por el Decreto
Ejecutivo 27 de 10 de mayo de 2024. La DNFD identifica expresamente la Ley
419 como la base actual de la regulación de los medicamentos y otros productos
para la salud humana.
La existencia de este marco regulatorio nos recuerda algo
fundamental:
“el medicamento no puede ser tratado como una mercancía
cualquiera”.
Su almacenamiento, manejo, dispensación, control y
utilización están vinculados directamente con la protección de la salud de la
población.
Y la normativa debe entenderse no solamente como un conjunto
de requisitos que debemos cumplir ante una inspección sanitaria.
Debe convertirse también en una herramienta de prevención.
Ojalá los propietarios que no son farmacéuticos fueran
conscientes de esto.
Cumplir la norma no es suficiente
Aquí considero necesario hacer una distinción.
Cumplimiento regulatorio y cultura de seguridad
están relacionados, pero no son exactamente lo mismo.
Una farmacia puede tener sus documentos en orden, sus
procedimientos escritos y sus registros completos.
Pero la seguridad real se demuestra cuando esos
procedimientos forman parte de la práctica diaria.
Cuando el personal verifica.
Cuando pregunta ante una duda.
Cuando no intenta interpretar una receta ilegible por su
cuenta.
Cuando comprueba el medicamento antes de entregarlo.
Cuando existen mecanismos de doble revisión para situaciones
de mayor riesgo.
Cuando los errores y casi errores se comunican y analizan.
Y, sobre todo, cuando el aprendizaje obtenido de un
incidente se comparte con todo el equipo.
La propia DNFD ha venido desarrollando acciones de
capacitación y divulgación relacionadas con la normativa vigente, incluyendo
actividades específicas sobre la Ley 419 y el Decreto Ejecutivo 27.
Esto es importante porque demuestra que la regulación
también necesita acompañarse de conocimiento y formación permanente.
¿Castigar o aprender?
Esta es probablemente la parte más difícil.
Cuando ocurre un error en una farmacia, es comprensible que
aparezca inmediatamente la pregunta:
¿Quién fue el responsable?
Y esa pregunta puede ser necesaria.
Pero no debería ser la única.
También deberíamos preguntar:
¿Por qué ocurrió?
¿Qué condiciones del sistema favorecieron que ocurriera?
¿Qué barrera de seguridad falló?
¿Qué podemos hacer para evitar que vuelva a suceder?
Porque castigar a una persona puede resolver un caso;
corregir el sistema puede prevenir muchos.
Eso no significa eliminar la responsabilidad profesional.
Significa entender que responsabilidad y aprendizaje no
son conceptos opuestos.
El error que llegó al paciente y el que no llegó
Aquí encontramos una diferencia fundamental.
En nuestro caso de Cibrón–Cebión, el resultado fue
afortunadamente inocuo.
Pero pensemos por un momento:
¿Y si los medicamentos involucrados hubieran tenido perfiles
terapéuticos completamente diferentes?
¿Y si el paciente hubiera sido un niño?
¿Y si el medicamento equivocado hubiera tenido un margen
terapéutico estrecho?
¿Y si la confusión hubiera involucrado un medicamento de
alto riesgo?
La consecuencia podría haber sido completamente diferente.
Por eso los llamados “casi errores” merecen nuestra
atención.
Cuando un error es detectado antes de producir daño, tenemos
una oportunidad extraordinaria:
podemos aprender sin tener que pagar el precio de una
consecuencia clínica.
La seguridad del paciente se construye con barreras
La prevención de errores no debería depender exclusivamente
de que una persona tenga buena memoria, experiencia o concentración.
Debemos construir barreras.
Entre ellas:
Identificación correcta del medicamento.
Verificación de nombre, concentración, forma farmacéutica
y presentación.
Organización segura del almacenamiento.
Separación de medicamentos que puedan confundirse.
Procedimientos normalizados de trabajo.
Capacitación permanente.
Supervisión farmacéutica efectiva.
Doble verificación cuando el riesgo lo amerite.
Comunicación adecuada con el paciente.
Registro y análisis de incidentes y casi errores.
Y algo que considero fundamental:
Crear una cultura en la que comunicar un error no
signifique automáticamente esconderlo por miedo a ser castigado.
Si los profesionales tienen miedo de comunicar los errores,
la organización pierde una de sus mejores fuentes de información para
prevenirlos.
El papel del farmacéutico
Aquí aparece una vez más la importancia de nuestra
profesión.
El farmacéutico no debería ser visto solamente como la
persona que entrega una caja de medicamentos.
Es el profesional que debe actuar como una de las últimas
barreras de seguridad antes de que el medicamento llegue al paciente.
Eso implica conocimiento, criterio profesional, capacidad de
detectar inconsistencias y, cuando sea necesario, tener la disposición de
detener una dispensación hasta aclarar una duda.
La tecnología puede ayudarnos.
Los sistemas informáticos pueden alertar.
Los códigos de barras pueden reducir determinados errores.
La inteligencia artificial podrá aportar nuevas
herramientas.
Pero ninguna tecnología sustituye completamente el criterio
profesional del farmacéutico.
La tecnología puede convertirse en una barrera.
Pero el farmacéutico sigue siendo quien debe interpretar la
situación y tomar la decisión correcta.
“Una farmacia sin farmacéutico no es una farmacia”
Una experiencia pequeña puede enseñarnos una lección
grande
A veces necesitamos un caso dramático para hablar de
seguridad.
Pero considero que no siempre es necesario.
El caso de Cibrón y Cebión no produjo una tragedia.
Precisamente por eso podemos mirarlo hoy con serenidad.
Un cliente recibió un medicamento diferente al que había
solicitado.
Se detectó la situación.
Se reconoció el error.
Se habló con el personal.
Se corrigió.
Y el incidente se transformó posteriormente en material
educativo.
Eso también es seguridad del paciente.
Porque la seguridad no consiste únicamente en evitar todos
los errores.
Consiste también en detectar los errores, aprender de
ellos y construir sistemas que hagan cada vez más difícil que vuelvan a
ocurrir.
Una reflexión final para nuestra profesión
Cuando hablamos de seguridad de medicamentos, no deberíamos
esperar a que ocurra una tragedia para comenzar a preguntarnos qué hicimos mal.
Los pequeños incidentes, las confusiones detectadas a tiempo
y los llamados casi errores pueden ser verdaderas señales de
advertencia.
Un Cebiòn entregado cuando se solicitó Cibron puede parecer,
retrospectivamente, una simple anécdota.
Pero también puede ser una oportunidad para preguntarnos:
¿Qué habría pasado si el medicamento equivocado hubiera
sido otro?
Y esa pregunta es precisamente la que puede transformar una
experiencia aparentemente pequeña en una gran herramienta de prevención.
La normativa sanitaria establece responsabilidades y
controles.
La autoridad sanitaria vigila su cumplimiento.
Pero la verdadera seguridad se construye todos los días
dentro de cada farmacia, en cada dispensación y en cada decisión profesional.
Por eso, quizá la mejor enseñanza que podemos obtener de
estos casos sea sencilla:
No esperemos a que un error produzca daño para comenzar a
aprender de él.
Porque en farmacia, el mejor error es aquel que se
detecta a tiempo; y la mejor respuesta ante un error es convertirlo en
conocimiento para evitar el siguiente.
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Walter Caballero
Farmacéutico | Consultor en asuntos regulatorios e industria farmacéutica
Este artículo tiene carácter educativo y de reflexión
profesional. Los casos mencionados se presentan con el propósito de analizar la
seguridad en la dispensación y no de atribuir responsabilidad individual a
personas determinadas.
Fuentes normativas: Ley 419 de 1 de febrero de 2024 y Decreto Ejecutivo 27 de 10 de mayo de 2024, disponibles en el portal oficial de la Dirección Nacional de Farmacia y Drogas del Ministerio de Salud de Panamá
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